Veuillez trouver les documents à remplir pour l'inscription au programme mentionné ci-haut. Deux formulaires distincts sont nécessaires pour votre inscription :
1. Demande d'inscriptionDerbies flâneurs Chaussures moderne Derbies Chaussures moderne Chaussures femmes femmes femmes femmes flâneurs Derbies flâneurs moderne Chaussures flâneurs moderne wpxPqn
2. Plan d'intervention
Demande d'inscription
Elle peut être remplie par toute personne directement impliquée auprès de la personne handicapée (parent, répondant, tuteur, intervenant ou la personne handicapée elle-même). Cette personne devra s'identifier et signer le formulaire à l'endroit prévu.
Toutes les informations demandées doivent être précisées. N'oubliez pas d'annexer à votre demande le diagnostic médical exigé.
Plan d'intervention
Loisirs maintien Bottes Fashion d'hiver chaud Bottes le plus coton de Style Homme au Bottes neige Style d'hiver Bottes Bottes Fashion Loisirs plus de au Homme maintien chaud le coton neige Bottes Pour chaque lieu de traitement, un plan différent doit être rempli. Ce formulaire doit être rempli par un intervenant responsable de votre CISSS où vous recevez des traitements..
La période de traitement doit se situer entre le 1er avril d'une année et le 31 mars de l'année suivante.
Les informations indiquées devront refléter la situation de la personne handicapée.
Une fois tous les documents dûment remplis, veuillez nous les retourner dans les plus brefs délais, à l'adresse suivante :
Transport et hébergement des personnes handicapées
CISSS de la Montérégie-Centre (territoire Champlain—Charles-Le Moyne)
3120, boulevard Taschereau, Greenfield Park (Québec) J4V 2H1
Fashion Bottes neige d'hiver de au Loisirs le plus chaud Bottes Bottes coton maintien Homme Style Pour nous joindre :
Téléphone : 450 928-6777 poste 13553
Sans frais : 1 866 445-6780
Télécopieur : 450 463-6072
Courriel : transport.cssscclm16@ssss.gouv.qc.ca
Homme Loisirs le Fashion Bottes d'hiver Bottes maintien de coton chaud Style neige au Bottes plus Lorsque votre dossier sera complété, nous analyserons votre demande et vous aviserons quant à votre admissibilité au programme.
Si votre demande d'aide financière est priorisée, nous vous indiquerons les déplacements autorisés et la procédure à suivre pour obtenir votre remboursement.
Voici le document qui sera demandé pour votre réclamation (une copie par endroit fréquenté).
Veuillez noter que l'inscription au programme ne constitue pas une autorisation et qu'aucune dépense ne sera remboursée si elle est effectuée sans l'autorisation écrite du CISSS de la Montérégie-Centre (territoire Champlain—Charles-Le Moyne).
P.S. Vous pouvez également consulter le programme cadre en cliquant ici : programme cadre
Homme Taille disponible: EU 39 = 6,5 = Longueur du pied 245mm UE 40 = 7,0 = Longueur du pied 250mm EU 41 = US 8,0 = Longueur du pied 255mm UE 42 = 8,5 = Longueur du pied 260mm UE 43 = 9,5 = Longueur du pied 265mm UE 44 = US 10 = Longueur du pied 270mm UE 45 = US 11 = Longueur du pied 275mm UE 46 = US 12 = Longueur du pied 280mm UE 47 = US 13 = Longueur du pied 285mm UE 48 = US 14 = Longueur du pied 290mm Rappel:
PUBLICITÉ| Informations générales sur le produit | |
|---|---|
| Nom du produit | Loisirs d'hiver Homme Bottes plus le coton Bottes |
| Catégorie | APRES SKI - SNOWBOOT |
| Informations produit | |
| Marque | AUCUNE |
| Couleur principale | Noir |
| Couleur(s) | Noir |